經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者 杜濤 2017年1月24日，審計署公布了對醫(yī)療保險基金的審計結果，審計發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金一些管理不規(guī)范問題，以及15.78億元違法違規(guī)問題。

2016年8月至9月，審計署組織地方審計機關對基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金進行了專項審計。審計抽查了28個省本級（含新疆生產(chǎn)建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查基金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫(yī)療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。

在審計中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范，制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險基金封閉運行，部分定點機構和個人騙取套取醫(yī)?；穑糠轴t(yī)療和經(jīng)辦機構違規(guī)加價或收費。

清華大學教授楊燕綏認為，基本醫(yī)療保險是全民醫(yī)保體系的主體，是保障13億國民“病有所醫(yī)”的制度安排。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，定期對醫(yī)療保險基金進行審計是國家監(jiān)督醫(yī)療保險制度的措施之一。2016年的審計結果顯示，我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。

衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非認為審計發(fā)現(xiàn)的主要問題，主要有兩大類——發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對性的整改和管理強化措施；發(fā)生率較高的問題則提示，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間，比如改革支付方式、改進個人賬戶等。建議通過信息化手段加強實時監(jiān)測，引入社會化監(jiān)督評價機制，加大對公眾、媒體的信息披露，主動接受多方的監(jiān)督，促使全民醫(yī)保制度更加公平、高效、可持續(xù)。

從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執(zhí)行國家政策法規(guī)，醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦和基金管理總體規(guī)范，但也發(fā)現(xiàn)一些管理不規(guī)范問題，以及15.78億元違法違規(guī)問題（約占抽查資金金額的0.46%）。

部分地區(qū)和單位醫(yī)?；鸹I集不到位。2.65萬家用人單位和47個征收機構少繳少征醫(yī)療保險費30.06億元；部分地區(qū)的醫(yī)保財政補助、補貼資金26.72億元未及時足額撥付到位；部分征收機構未及時上繳醫(yī)療保險費等收入44.36億元；截至2016年6月，審計地區(qū)有95.09萬名職工未參加職工基本醫(yī)療保險。

審計還發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范。9個市級和24個縣將醫(yī)保基金1.20億元，挪用于對外借款等支出；8個省級、64個市級和186個縣將醫(yī)?；?span style="font-family: Times New Roman">22.86億元，擴大范圍用于其他社會保障等支出；1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

顧雪非認為上述兩個問題顯示出部分地區(qū)和單位醫(yī)?；鸹I集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范。此類問題涉及開源節(jié)流，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機構運行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標準繳納保費，未實現(xiàn)應保盡保，影響制度公平。

還有就是制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險基金封閉運行。由于制度間銜接不到位，305萬人重復參加基本醫(yī)療保險造成財政多補助14.57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫(yī)療費用1346.91萬元；109個企業(yè)醫(yī)療保險基金仍在封閉運行，涉及職工776.76萬人，其中23個企業(yè)由于生產(chǎn)經(jīng)營困難等原因，存在欠繳醫(yī)療保險費、拖欠定點機構結算款和職工醫(yī)療費等問題。

“制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行。重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復參保問題，反映的是人口流動、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行，統(tǒng)籌層次過低，基金超支的風險受企業(yè)員工老齡化程度影響會比較大，亦不符合社會醫(yī)療保險發(fā)展的要求。”顧雪非告訴經(jīng)濟觀察報。

部分定點機構和個人騙取套取醫(yī)?；?。923家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。

部分醫(yī)療和經(jīng)辦機構違規(guī)加價或收費。474家醫(yī)療機構違規(guī)加價銷售藥品和耗材5.37億元；1330家醫(yī)療機構采取自立項目、重復收費等方式，違規(guī)收取診療項目費用等5.99億元；64個醫(yī)保經(jīng)辦機構違規(guī)收取網(wǎng)絡維護費等1.05億元。

楊燕綏認為由于醫(yī)療保險積極統(tǒng)籌層級較低，各級各地在管理上對接很困難；有些地方醫(yī)療保險基金隨意擴大支付范圍，提高待遇標準缺乏可持續(xù)性的論證；有重復參保和重復報銷等管理不規(guī)范的問題；還有濫用醫(yī)療保險個人賬戶資金的情況，例如購買游泳卡、保潔用品等。還有就是住院費用過高，有的醫(yī)療機構亂收費。

“在以政府管控失靈和市場調節(jié)也失靈的公立醫(yī)院體制下（壟斷80%資源，缺乏社會企業(yè)型公益醫(yī)院的治理，民營微利醫(yī)院也難以發(fā)展），醫(yī)療機構的等級評定更多的依賴床位數(shù)，而忽略醫(yī)療服務難度和質量，大型公立醫(yī)院的門診虹吸效應、誘導住院的強勢和趨利行為仍在不斷加強；在保大病的指導思想下，醫(yī)?；鸬?span style="font-family: Times New Roman">70%以上進入了大型醫(yī)療機構的門診和住院，保大病幾乎等于保住院。2015年，參合農(nóng)民百人住院人次達到15%，部分地區(qū)的退休人員百人住院人次竟然達到50%；這些現(xiàn)象均背離了醫(yī)療服務的可及性(解決看病難問題)和可支付性（解決看病貴問題）原則，亟待改革公立醫(yī)院和實現(xiàn)分級診療。以清華長庚醫(yī)院為例，它是一家社會投資和理事會治理的公益醫(yī)院，不同于政府投資不足和自行融資結合的所謂的公立醫(yī)院，在建院兩年來交出的成績單中，日門急診量達到3000人次，藥占比為27.46%。”楊燕綏告訴經(jīng)濟觀察報。