城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是一項通過中央、省、市及縣財政安排資金，資助困難群眾參合參保，對患大病的農村五保戶、城鄉(xiāng)最低生活保障對象和城鄉(xiāng)低收入家庭中未參加基本醫(yī)療保險人員、已參加基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費用補助的救助制度。通過對符合政策規(guī)定的救助對象在住院和門診過程中所產生的醫(yī)療救治自付費用進行救助，著力解決城鄉(xiāng)困難群眾基本醫(yī)療保障問題，努力實現(xiàn)困難群眾“病有所醫(yī)”的目標。

XX市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度從2005年開始實施。十年來，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助作為一項民生工程，增加了救助病種，擴大了救助范圍，提高了救助比例，救助水平不斷提高。為了更加客觀公正的評價城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度在XX市社保體系中所起到的保障作用，XX市審計局決定針對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策執(zhí)行情況做一次專項審計調查，查看政策運行過程中的績效情況和存在的問題。

全面摸底

在審計過程中，審計組一行對該市部分城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)院進行了抽查，重點抽查定點醫(yī)院是否及時足額與符合政策的病人報銷住院醫(yī)療費用。根據相關政策規(guī)定，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的結算方式分為兩種，一是“一站式”即時結算，即救助對象在定點醫(yī)療機構住院或門診大病治療的費用結算時，除扣除基本醫(yī)療保險報銷及大病保險救助部分外，即時享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策范圍內的救助，只需繳納自付部分的費用；二是非“一站式”結算，指救助對象提出申請，經所在的居（村）民委員會、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）審核、區(qū)（縣）民政部門審批等程序后，由財政部門將救助資金發(fā)放至救助對象。

初露端倪

根據前期摸底情況，審計組決定延伸調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在延伸審計過程中，審計組組長周清和組員張文濤、馬玉涵一行來到XX區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)院XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院。衛(wèi)生院院長俞某和財務部門工作人員邵某熱情接待了審計組一行。俞某向審計組一行介紹了衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生工作，周清請俞某重點介紹一下城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策執(zhí)行情況。俞某拍著胸口說：“我們衛(wèi)生院雖然醫(yī)療條件有限，但是這鎮(zhèn)上十里八鄉(xiāng)的村民基本都在我們這就診。現(xiàn)在政策好了，符合醫(yī)療救助條件的人數(shù)每年都在增加，我們都是按照政策來辦事的。”馬玉涵問：“你們衛(wèi)生院的醫(yī)療救助程序主要是什么樣的？”俞某：“我們院是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構，這個具體的程序我們都是按照政策來的。”一旁的邵某趕緊補充到：“來我們院就診的病人，符合救助條件的都享受了醫(yī)療救助。” 周清：“好的，謝謝你們的介紹。麻煩你們把2014年的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助結算單、住院病人名錄信息、住院病人費用報銷清單和財務資料等一起送到審計組，有什么問題我們隨時溝通”。

乘勝追擊

審計組根據報送的資料和電子數(shù)據全面開展審計工作。為了尋找突破口，張文濤在查看衛(wèi)生院提供的城鄉(xiāng)醫(yī)療住院救助結算單的同時，決定對符合條件的救助對象進行電話調查。張文濤撥通了一個住院病人的電話：“您好，我是XX市審計局的，我們現(xiàn)在正在開展一個調查，有些情況想向您了解一下。”對方表示很疑惑：“審計局？你們是騙子吧”還不等張文濤開口，對方直接掛掉了電話。一旁的馬玉涵笑道：“是不是你的普通話太標準啦，人家老鄉(xiāng)一聽就覺得不是我們當?shù)厝恕?rdquo;張文濤哭笑不得：“那能不能請我們的當?shù)厝笋R大美女出面??？”馬玉涵笑道：“那我這個當?shù)厝嗽囋嚢?，來感受一下我們當?shù)胤窖缘镊攘Α?rdquo;馬玉涵再次撥通了剛才那位病人的電話，但是剛一表明身份，對方就打斷了：“你們這些騙子真是的，剛剛才打過的，現(xiàn)在換個人又來打，我跟你們說，不要再打啦”說完就摁掉了電話。這下輪到馬玉涵哭笑不得了。電話調查這招行不通，張文濤在向周清匯報后決定采用入戶調查的方式。

四月的天氣已經漸漸炎熱了，張文濤騎著電動車在XX鎮(zhèn)走街串巷。他敲開了一戶人家的門，對方是一位農村五保戶，表明來意后，老鄉(xiāng)很熱情的把張文濤請進了門。張文濤仔細詢問了住院期間的醫(yī)療費用結算問題，老鄉(xiāng)如實答到：“我是去年7月份因為慢性支氣管炎急性發(fā)作住得院，花了2000多塊錢，后來醫(yī)療報銷下來之后我算了一下，只花了100塊錢不到”張文濤一聽，心里犯嘀咕：這明顯不符合“一站式”醫(yī)療救助的程序啊。他接著詢問：“您是出院的時候支付了全部的醫(yī)療費用嗎？”老鄉(xiāng)答：“是啊，當時付了2000多塊錢。”張文濤問：“您說后來報銷下來，您還記得是什么時候的事嗎，具體享受了哪些補助你了解嗎？”老鄉(xiāng)答：“錢是后來11月份的時候打到我的卡上的。哪些補助我不了解，因為我身體不好，所以經常去醫(yī)院看病，我也沒有什么收入來源，就先找親戚朋友借錢，等報銷下來了再把錢還上。但是通常都是過好幾個月報銷才下來，經常借著別人的錢我都不好意思了。”聽了老鄉(xiāng)的一席話，張文濤心里很不是滋味。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”即時結算，就是為了減輕救助對象負擔和為救助對象提供方便、快捷的救助服務，但是面前的這位被救助對象很顯然還不了解這一政策，也并沒有享受到這一政策帶來的便利。這是特例呢，還是一種普遍現(xiàn)象？是不是政策執(zhí)行中哪一環(huán)節(jié)出了問題？

接下來的走訪，張文濤又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了不符合“一站式”醫(yī)療救助的程序的現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)問題的張文濤立即向周清匯報了這一情況，審計組決定從會計憑證中找到突破口。審計組通過查看該衛(wèi)生院的相關會計憑證，發(fā)現(xiàn)在2014年度進行“一站式”即時結算時，并沒有先行墊付余某等14人（次）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金9737.43元。難道這筆救助資金被醫(yī)院私自截留了？審計組決定對財務人員邵某展開詢問。

水落石出

周清直接開門見山道：“邵會計，關于你們醫(yī)院去年的醫(yī)療救助，有些問題想向你核實一下。你了解‘一站式’結算的流程嗎？”邵某：“了解啊，就是我們醫(yī)院通過醫(yī)療救助‘一站式’管理服務平臺對符合條件的救助對象進行救助”周清追問：“邵會計，住院病人的醫(yī)療費用，應由醫(yī)療救助資金支付的部分由定點醫(yī)療機構先行墊付，這點你了解吧？”邵小梅支支吾吾：“恩，這個……這個，應該是這么規(guī)定的吧”周清一改剛才的和善，義正辭嚴到：“我們已經掌握了充分的證據，現(xiàn)在給個機會給你，自己交待清楚”，邵小梅頓時傻了眼：“領導啊，該發(fā)的醫(yī)療補助我們都發(fā)了，不敢不發(fā)的”，一旁的馬玉涵過來緩和氣氛：“邵會計，我們也不想為難你，到底是怎么個程序，你就如實告訴我們吧”，張文濤這時也拿出了相關的會計憑證出示給邵某看。眼見已經瞞不下去了，邵某一五一十的交待：“按照程序是應該先由醫(yī)院墊付醫(yī)療救助部分的資金，病人只需要繳納需要自己負擔的部分，但是我們院資金有限，不想提前墊付這筆費用，就想著等報銷下來再發(fā)給病人。所以我們在去年的11月份報銷下來之后，再通過醫(yī)院的工資過渡戶打給救助對象的。我們想反正病人也不了解政策，以前沒有‘一站式’結算時，病人也都是通過這樣先墊付后報銷的方式拿到補助的，所以他們也不會覺得有什么不對的地方，也沒有人質疑過”。邵某陳述的情況和審計組掌握的情況相吻合。

在2014年度進行“一站式”即時結算時，衛(wèi)生院并沒有先行墊付余某等14人（次）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金9737.43元，而是到當年11月通過報銷獲得該筆城鄉(xiāng)醫(yī)療救助后，再利用該醫(yī)院工資過渡戶打卡到相關救助對象戶。這與政策規(guī)定的“……即時享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策范圍內的救助”明顯不符合。

鑒于上述報銷行為沒有按流程及時結算，審計組一行責成XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在區(qū)域的民政部門對XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了處罰，該區(qū)民政部門于2015年1月中止了與該衛(wèi)生院“一站式”即時結算的協(xié)議。

深挖細查

隨后，審計組還有針對性的對XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人員進行了解。馬玉涵結合該院的住院病人名錄信息、住院病人費用報銷清單等信息，發(fā)現(xiàn)有3名住院病人既不在醫(yī)院的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助病人名錄庫里，也沒有任何享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的報銷清單憑證。馬玉涵立即向周清匯報了這一情況。周清要求馬玉涵立即調查這3名病人的情況，判斷是否符合政策救助的條件。馬玉涵隨后采集了這3名病人的個人信息，發(fā)現(xiàn)這3名病人確實是符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍內的救助對象，但是這3名病人自己并不清楚自己可以享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的相關醫(yī)療待遇。根據這3名住院病人的醫(yī)療費用清單計算，他們可以累計享受醫(yī)療救助資金1627元。周清聽了馬玉涵的匯報后說：“雖然這筆救助資金的金額不多，看上去像是小事一樁，但是涉及到群眾利益的就沒有小事情。我們審計的目標就是要反映政策的執(zhí)行情況，以審計‘倒逼’各項制度的完善”。

由于XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經被取消“一站式”即時結算資格，這筆本來可以及時報銷的費用長達4個多月處于無人問津狀態(tài)。審計組并沒因金額“小”而“放過”此事，立即要求相關責任單位聯(lián)系救助對象和醫(yī)院，提供醫(yī)療就診資料，啟動報銷程序。

在審計的追蹤下，這筆醫(yī)療救助資金已于審計期間全部打卡發(fā)放到人。

（注：文中有關姓名系化名）